Domingo, 12 de julio de 2015

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Cefalea y abuso de medicación

cefalea noticias El notable medico Sir William Osler expresaba con sabiduría que uno de los primeros deberes del médico es educar a las masas a no tomar medicamentos”. El aforismo suele ser malamente utilizado por “terapeutas alternativos” o militantes de la “antimedicina”. Tan extrema recomendación, literalmente expresada, fuera probablemente pertinente en épocas de Osler (fines del siglo XIX), donde el arsenal terapéutico efectivo era escaso y el balance riesgo-beneficio negativo. Sin embargo, resultaría inadmisible hoy atenernos a la cita textual, frente a las notorias evidencias científicas de la mejora sustantiva de la calidad de vida y de los contundentes triunfos de la medicina sobre un sinnúmero de enfermedades otrora mortales o incurables. Si analizamos con detenimiento el pensamiento de Osler completaba el verdadero sentido antropológico de su idea con una perspicaz observación: “El hombre posee un ansia innata de medicamentos. El deseo de tomar medicamentos es una característica que distingue al animal humano de las demás criaturas”. Este peculiar  visión –que las preferencias que nos manifiestan muchos pacientes parecen confirmarle su absoluta vigencia- debe ser tenido en cuenta particularmente en torno a un frecuente síntoma neurológico: el dolor de cabeza (cefalea) y sus dificultades de tratamiento.

CEFALEA

La cefalea acompaña al ser humano desde el origen mismo de la humanidad. Es el mas frecuente dolor corporal, y uno de los síntomas mas comunes: diversos estudios demuestran que entre el 70 al 90 % de las personas padecen al menos un episodio de cefalea en algún momento de su vida, aunque solamente la mitad consultan al médico. Cuando se cumplen criterios de derivación, el caso pasa al especialista que en este caso es el Neurólogo, aunque muchas veces se necesita de un equipo interdisciplinario en los casos mas difíciles. A pesar de los casi siempre injustificados temores, aunque el dolor sea muy intenso solo un 5 % de los pacientes tienen una cefalea secundaria a una lesión dentro del cráneo, como un tumor, una malformación vascular, una infección o hidrocefalia. El 95 % restante tendrá entonces  una cefalea primaria, es decir que la propia enfermedad es el dolor de cabeza mismo, y este no es un síntoma de otra enfermedad. Las características del dolor de cabeza, interrogadas por el médico, y la revisación clínica determinarán la orientación hacia una u otra circunstancia. La mayoría de las veces por tanto, de no presentarse síntomas y signos atípicos o de alarma detectados por el medico -basados en recomendaciones protocolizadas- usualmente no son necesarios estudios de imagen del cráneo, que por otra parte no son inocuos por la irradiación que conllevan, sumado al eventual uso de contraste intravenoso, para lo cual pueden ser necesarias precauciones especiales.

Entre las cefaleas primarias, la mas frecuente es la llamada cefalea tensional. Le sigue la migraña o jaqueca, que se caracteriza por ataques intensos que típicamente abarcan la mitad de la cabeza (“hemicrania”). Es característico que el migrañoso se acueste, se ponga a oscuras y vomite durante el episodio, aunque ello no siempre ocurre. Algunos migrañosos tienen un “aura” en los minutos previos al dolor de cabeza, consistente en un déficit o irritación neurológica focal, por ejemplo una zona de ceguera en el campo visual con limites en zig-zag rodeada de luces centelleantes (“aura visual”). El tercer grupo de cefaleas primarias es muy poco frecuente, y abarca distintas entidades, como la cefalea en racimo (“cluster”), una peculiar variedad de dolor de cabeza.

La cefalea es un importante problema de salud pública. En el caso de la migraña, por ejemplo, muchos pacientes se ven incapacitados para realizar vida normal, y la mitad debe interrumpir sus actividades, con la consiguiente repercusión laboral sobre una población por su edad promedio económicamente activa. Los pacientes con cefalea crónica suelen tener una calidad de vida inferior incluso a quienes padecen enfermedades crónicas como hipertensión arterial o diabetes, como demuestran trabajos que utilizan herramientas especificas (Cuestionario SF-36). La Organización Mundial de la Salud encontró a la Migraña como la octava enfermedad mas discapacitante en su Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad (2004) de acuerdo a los años perdidos por discapacidad. La repercusión directa en costos sanitarios y los costos indirectos de todas las cefaleas se calculan por ejemplo solo en la Unión Europea de 229.000 millones de dólares anuales. Estos alarmantes datos animaron a la organización no gubernamental Lifting The Burden (“aligerando las cargas”), a lanzar la Campaña Mundial contra las Cefaleas, de concientización y mejora de la calidad de asistencia. La OMS publicó en 2011 el Atlas of headache disorders and resources in the world con datos completos sobre esta situación.

Una sociedad científica mundial, la International Headache Society (IHS) reúne a médicos expertos en cefalea y establece pautas de estudio y tratamiento. En nuestro país una división específica de la Facultad de Medicina se dedica a la temática, brindando una atención especializada.

ABUSO DE MEDICACION

medicamentos1 cefalea noticas telescopioEl paciente que padece cefalea crónica tiene riesgo de volverse un consumidor crónico de analgésicos y, finalmente, en un adicto a los mismos. Algunas personas son particularmente predispuestas. Inicialmente cualquiera de los medicamentos analgésicos comunes pueden yugular un dolor de cabeza leve a moderado. El problema viene cuando ese consumo se hace cada vez mas frecuente, pasando de un uso ocasional y esporádico en oportunidad de un episodio, a un consumo reiterado debido a una situación de cefalea casi diaria, como llegan a padecer muchos pacientes (cefalea crónica diaria).  Asimismo, puesto que muchas veces no se consulta al medico, la persona puede pasar a fármacos de cada vez de mayor potencia, automedicándose, llegando incluso a la utilización de ergotaminicos y triptanos, los mas potentes antimigrañosos. Mas tarde aparecen en escena los derivados de morfina (opiáceos), a los que el paciente rápidamente se volverá consumidor crónico. Debemos decir que hemos visto en algunos casos también que el propio medico prescribe estos fármacos en forma inadecuada o sin las debidas advertencias al paciente acerca de la necesaria supervisión y seguimiento estrecho de su caso. Llegamos entonces a una situación denominada abuso de medicación, que la IHS define como el consumo durante al menos 10 días al mes durante al menos 3 meses de fármacos ergotaminicos, triptanos, opioides o fármacos combinación de analgésicos (generalmente con codeína o cafeína); en el caso de los analgésicos comunes se fija como criterio al menos 15 días al mes durante al menos 3 meses. En esta situación el paciente comienza a sufrir un dolor de cabeza cada vez mayor y mas invalidante que el que tenía previo al inicio del consumo crónico de analgésicos. Muchas veces es recién allí cuando el paciente llega a la consulta especializada, debido a que “a pesar de que toma calmantes está cada vez peor”. En realidad, es precisamente la ingesta crónica de analgésicos la que le ha vuelto su dolor de cabeza intratable. Paradojalmente ¡los analgésicos le producen el dolor! Aunque su uso produce el alivio inmediato, las alteraciones en los neurotrasmisores cerebrales que crónicamente indujo el abuso de analgésicos produce alteraciones en la modulación de las respuestas cerebrales, generando el dolor en forma cada vez mas frecuente. Cuando el fármaco no se consume, aparece el dolor como expresión de un síndrome de abstinencia, ya que se alteraron los circuitos de recompensa cerebral del mismo modo que en los adictos a cualquier otra sustancia.

Llegada esta grave situación, que genera múltiples alteraciones laborales, económicas, socio-familiares, físicas y emocionales, debe realizarse una consulta especializada. En primer lugar, debe explicarse al enfermo la naturaleza de su padecimiento actual y sus causas, e intentar lograr que comprenda que si no abandona los analgésicos su dolor persistirá. Esta tarea puede ser, a veces, difícil. En cuanto a la estrategia para calmar su cefalea, deben utilizarse fármacos preventivos (no calmantes) que, modulando los neurotrasmisores cerebrales, impidan la generación de nuevos episodios de dolor de cabeza (Amitriptilina, Topiramato, etc). Estos fármacos no generarán dependencia, y permitirán la suspensión del consumo crónico de analgésicos, que debe realizarse en forma inmediata.  Puede requerirse la internación del paciente.

¿QUÉ HACER?

Como sucede en otras situaciones, las prohibiciones y regulaciones no resultan efectivas para estos problemas, y no participamos de ese tipo de soluciones. Así como todo el mundo sabe hoy que el alcohol o el tabaco es dañino -no por efecto de ninguna prohibición, sino de la divulgación de las evidencias científicas que lo probaron- la difusión y la explicación de esta problemática es la mejor prevención de estas situaciones. El enfermo correctamente advertido de estos riesgos, debe consultar oportunamente, iniciándose un tratamiento preventivo si su cefalea comienza a ser frecuente, con repercusión laboral o implicando un consumo creciente de analgésicos, y así evitar llegar al abuso de medicación.      

Ignacio Amorín

Autor: Ignacio Amorín

Neurólogo, Docente de la Facultad de Medicina (UdelaR). Ex Consejero de la Facultad de Medicina, Ex Tesorero del Sindicato Medico del Uruguay