Jueves, 4 de junio de 2015

MENU

El peso de una firma

Firmas y burocraciasPocas cosas importan más a los individuos que encontrarse “con salud”, ellos, o sus familias. Y, en las circunstancias que lo necesiten, poder resolver sus necesidades en la mejor y más rápida forma.

La salud es una necesidad básica de las personas, y una obligación principal por parte de los gobiernos. De hecho la calidad de vida de los países se mide especialmente por indicadores directos referidos a los resultados sanitarios, en modelos epidemiológicos prevalentes o en pirámides demográficas determinadas por las expectativas de vida de los ciudadanos, o acceso a servicios de salud de acuerdo a cada una de las necesidades.

El objetivo principal de los sistemas sanitarios es la salud poblacional, incluyendo en ella el gran desafío de gestionar los recursos sanitarios hacia lo que esa población necesita. tweet

Usualmente se identifica la calidad de servicios de salud a lo que  refiere a la calidad técnica, a la disponibilidad de recursos de alta tecnología, a aspectos de confort, etc. Los expertos coinciden que la calidad en salud excede en mucho esos aspectos, e involucran a otros, que posiblemente no sean buscados por parte de los pacientes por la cualidad de agencia imperfecta que tienen los sistemas sanitarios: teniendo en cuenta la especificidad, es difícil identificar cuáles son los atributos que se deben exigir a un servicio si no se conoce lo requerido.

Los atributos reconocidos que determinan calidad en servicios o sistemas sanitarios, en la medida que pueden cumplir con su objetivo principal de proteger, y atender las necesidades de salud de su población, son la oportunidad, el acceso, la equidad, la eficiencia, la eficacia, la calidad técnica y el abordaje humanístico de la asistencia. tweet

Si los analizamos, encontraremos que la calidad técnica y humana necesariamente debe estar presentes en todo servicio. Pero hay un atributo que condiciona la existencia de casi todo el resto, que es el acceso. Si no hay acceso, no hay servicio, ni resultado.

El acceso a los servicios de salud, incluyendo en ese concepto a todo procedimiento, tecnología, medicamento, o acto sanitario, es el gran desafío de los sistemas de salud en el mundo, y el objeto de gran parte de las reformas sanitarias.

Donabidean ya en 1972 decía que el acceso no es la existencia del recurso sanitario, sino el uso comprobado de él por parte del que lo necesita.

Bajo esta perspectiva el acceso a la atención médica puede ser considerado una clase de indicador social del proceso y resultado del paso del individuo a través del sistema de atención sanitaria.

Por otra parte, las barreras de acceso son dinámicas y la revisión y control de las mismas son capitales para un resultado de salud adecuado.

Podemos encontrar barreras inherentes a la persona que requiera la asistencia, como por ejemplo elementos culturales vinculados a la percepción de su estado de salud, o su rol dentro del núcleo familiar, entre otros. Los economistas describen modelos comportamentales que inciden en la utilización de los servicios de salud, haciendo referencia a este componente.

Desde la perspectiva de la oferta del servicio, encontramos obstáculos en forma sistémica, en cada componente del proceso de atención.

Las barreras para la entrada están vinculadas particularmente al acceso económico al servicio, al geográfico, cultural y burocrático.

La barrera económica es la casi universalmente aludida cuando escuchamos hablar de acceso a la salud. Sin dudas puede ser un obstáculo objetivo, pero que reconocido como tal las reformas sanitarias se han ocupado de minimizarlo, a través de la regulación de las modalidades de pago a los servicios, y el subsidio a los mismos. Aun con camino por recorrer, es uno de los componentes sobre el que más se ha trabajado en países de nuestra región incluyendo el nuestro. Existen a través de los modelos integrales de asistencia, así como la financiación de enfermedades catastróficas desde el Fondo Nacional de Recursos, posibilidades de acceso a medicamentos y procedimientos de altísimo costo en forma equitativa desde la perspectiva económica.

La diferencia entre la disponibilidad de los servicios de salud  de acuerdo al lugar donde se reside es una realidad en varios países. Por razones de concentración de recursos, de accidentes geográficos,  distancia, o disponibilidad de medios de transporte que permitan llegar oportunamente al servicio que se requiere. Se han implementado sistemas de referencia y de contrarreferencia de acuerdo a la complejidad de la atención requerida, así como los llamados niveles de atención. Es decir, se concentra la atención especializada en pocos centros, con una adecuada circulación vertical de los pacientes, de manera de asegurar el acceso a la especialización y complejidad de acuerdo a las necesidades asistenciales.

Existe una barrera muy difícil de resolver, y que determinan una buena parte del efecto de falta de acceso a la asistencia, especialmente a la asistencia más compleja, que tiene que ver con los procedimientos vinculados a conseguirla. Nos referimos a la barrera burocrática. tweet

Teniendo en cuenta protocolos administrativos y asistenciales, existen procedimientos, tecnologías y medicamentos cuyo requisito de acceso son formularios, firmas de alzada, estudios, y que podrían, si no se hacen lo suficientemente ágiles y oportunos, determinar la ineficacia de los tratamientos e intervenciones.

Los tratamientos e intervenciones con esas condiciones tienen doble barrera, porque por un lado si tienen tantos prerrequisitos es porque se trata de intervenciones de alto costo económico, y la barrera inherente al procedimiento que es el burocrático.

Los procedimientos que más comúnmente se encuentran en esta categoría son medicina de alta complejidad, medicamentos de alto costo, tratamientos de alto costo, o estudios para diagnóstico de alta complejidad.

Es razonable la precaución por parte de los sistemas, en busca de la eficiencia en el uso de los recursos, y de la equidad, el asegurar la adecuada indicación de cualquiera de los procedimientos de este grupo, con impacto en el sistema sanitario, y en forma referida a la salud de la población.

Pero esta precaución o prudencia por la eficiencia no debería poner en riesgo la eficacia, y oportunidad de los tratamientos. Una vez que el tratante determina la necesidad de una intervención de estas características, el paciente no debe ser el que sufra las consecuencias de esa búsqueda de la eficiencia, hasta ese límite legítima.

Por tanto, una obligación del sistema sanitario y de quien rige y vigila por la protección de la salud de la población, es asegurar oportunidad, asociada a acceso, especialmente si se trata de oportunidad vinculada con aspectos no asistenciales como el que estamos relatando.

Existen en las instituciones locales diferentes procesos administrativos para dar curso a las solicitudes de intervenciones o tratamientos complejos. De hecho podemos identificar seguramente tantos procesos como instituciones haya. Y es reconocido por parte del paciente la dificultad de agilizar estos trámites, o su finalización en un momento no deseado.

Una pregunta que debería hacerse es el impacto del tiempo administrativo en la eficacia de un mismo tratamiento, en las mismas condiciones de necesidad asistencial. Cuánto depende del proceso institucional, cuánto del lugar de residencia, cuánto del conocimiento del equipo asistencial de los formularios y procedimientos a llenar para una solicitud, cuántas veces hacemos volver a los pacientes porque se pierden papeles…..seguramente no es usualmente percibido como barrera, porque si es gratis se considera accesible, o si está disponible, pero si el paciente no lo aprovechó, no recorrió ese tratamiento, entonces todo el esfuerzo institucional y económico de los sistemas para asegurar la cobertura está perdido.

La salud es un bien social, y un derecho. Hay personas que no acceden a mejorar su salud por formularios a llenar. Simplificar estos procedimientos, comprometer al equipo asistencial, protocolizar las indicaciones y encontrar mecanismos que aseguren el comienzo de la intervención de manera oportuna, debería ser uno de los objetivos principales de los sistemas sanitarios una vez encontrado solución a otros tipos de barrera.

Porque una firma más, puede ser la diferencia entre la salud y la enfermedad para muchos.

Cecilia Hackembruch

Autor: Cecilia Hackembruch

Doctora en Medicina. Especialista en economía de la salud y calidad de servicios de salud. Health senior manager. Directora de ISALUD URUGUAY, Escuela de Gestión de Ciencias de la Salud.

  • Francisco Flores

    Muy de acuerdo Cecilia. En ese sentido la informatización de estos trámites debería ayudar, pero también en este terreno hay una carga burocrática. Desde hace por lo menos 3 años estamos esperando disponer de una firma electrónica válida para poder prescindir del papel en los trámites frente al FNR.

  • Cecilia Hackembruch

    Recibido por Linkedin de Hector Arzola Lopez: Excelente documento y realidad en salud, de al parecer la mayoria de los paises de esta región. Pero si esta tan claro ¿ que paso que no cambiamos esta realidad?. ¿A caso debemos seguir y no hacer nada?. Todo lo que has comentado Cecilia es cierto, pero debemos ver las alternativas, una de ellas respeto a lo burocratico que pueden ser algunos tramites o tratamiento es verlo desde el punto de vista de la mejora de los procesos. Hoy lo que veo existe una resistencia de mejorar hasta de tocarlos o mencionarlos ,salvo para abordarlo desde el punto de vista de una implementación de sistemas o tecnoilogia ERP, aplicaciones etc.. pero lamentablemente con malos resultados. Prueba de ello, son que muchos hospitales publicos no tienen la ficha clínica electronica a pesar de tremendas inversiones. No hay una visón de procesos y contratación o areas de procesos al interior de los hispitales o conciencia de buenas practicas de mejoras o calidad. Que si hay en intituciones privadas. Mientras no exista una cultura pro calidad, pro procesos y tomar en serio la solución de los problemas con un discurso verdadero de hacer lo que sea necesario por los pacientes y usuarios, por ahora deberemos esperar lamentablemente, un poco de rissego, cambio e innovación.

  • Cecilia Hackembruch

    Alejandro Fernandez Herrero

    Muy buenos conceptos vertidos en el artículo. La medicina, desde hace un tiempo, se encuentra en la tarea de desarrollar protocolos para todos sus procesos médicos. Quizás ha llegado la hora de protocolarizar la forma de los procedimientos administrativos y como consecuencia de ello, definir procesos cuya finalidad sea la de generar valor sanitario. Dentro del valor sanitario me refiero al incremento de eficacia dentro de límites aceptables de eficiencia y fundamentalmente incremento de la calidad. ( desde Linkedin)