Martes, 5 de enero de 2016

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Innecesarias. Cesáreas en Uruguay ¿necesidad o abuso?

cesareas-1En el año 2003 del total de partos en Uruguay, el 27% fue por cesárea. Para el año 2014, y según datos del Ministerio de Salud Pública (MSP), esa cifra aumentó y alcanzó el 44,2%.

De los casi 50.000 nacimientos ocurridos en el país el año pasado, alrededor de 20.000 fueron en Montevideo, donde hay hospitales con un promedio de cesáreas que sobrepasa el 70% y el más bajo prácticamente es de 30%.

En cuanto a los departamentos, Flores es el de porcentaje más alto (49,8%) y Río Negro el de más bajo (37,2%). Sin ir más lejos, ¿uno de cada tres partos en Uruguay presenta complicaciones y exige una cesárea?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que las tasas “ideales” de cesáreas se encuentran entre el 10% y el 15% del total de partos en cada país. Por su parte, Naciones Unidas en el programa “Salud para todos 2010” estableció que la cifra debería rondar ee 15%.

Según el Sistema Informático Perinatal (SIP, CLAP-OPS/OMS, MSP), entre los años 1985 y 1989 la tasa anual promedio de cesáreas en Uruguay fue del 16,8%. Pero en 2003, hubo una significativa suba en este tipo de partos alcanzando el 27% de los nacimientos, con un contraste entre los hospitales públicos (23%) y las instituciones privadas donde las cesáreas ascienden al 40 % de los nacimientos.

Según un ensayo publicado por el doctor en ginecología, Roberto Picovsky en 1992 “los especialistas anestésico-quirúrgicos dejaron de estar representados en la negociación salarial por el Sindicato Médico del Uruguay (SMU)” y tras un paro histórico, “consiguieron un acuerdo bipartito con las instituciones de la capital que les otorgó un significativo aumento en el arancel, incluyendo el pago por acto médico y quirúrgico”. Según el ginecólogo “este acuerdo no incluyó a la Federación Médica del Interior (FEMI)”.

Por su parte, el profesional sostuvo que las cifras resultantes de este convenio, buenas para nuestro medio aunque irrisorias en el contexto internacional, privilegian el valor del acto médico en relación al salario fijo, dando como resultado que para la ginecotocología el parto quedara arancelado como una cirugía menor y la cesárea como cirugía mayor.

Palabras cruzadas

cesareas-2El ginecólogo Francisco Cóppola, definió a las cesáreas como “un nacimiento operatorio no vaginal” donde se “accede al útero a través de una operación”.

Consultado sobre las desventajas y ventajas de esta práctica, indicó que el problema es la indicación de la cesárea. “Si está indicada o justificada, siempre el beneficio va a superar a los daños que pueda eventualmente causar. El tema es que cuando no están justificadas, las consecuencias negativas superan al beneficio”, dijo.

Cóppola afirma que la cesárea no es el método más conveniente para el nacimiento del bebé y calificó a este hecho como “un mito”. Explicó que es más seguro “cuando está indicada” y que “si no hay una indicación médica concreta, en realidad es menos segura que el parto normal” ya que “las consecuencias negativas superan a los beneficios, tanto para la madre como para el feto”.

Por otro lado, Gilda Vera, partera y representante de la casa de la mujer, asegura que “todas las estadísticas y los últimos estudios afirman que la cesárea es insegura para el recién nacido y para la mujer”. “No olvidemos que es la única intervención grande que nos está quedando a las mujeres a nivel ginecológico y que todo lo demás se hace mediante laparoscopía. Entonces, nos van a abrir el cuerpo y dañar el útero complicándonos en un futuro embarazo; hay riesgo por las anestesias y las infecciones que no se están visualizando hoy”, reclamó.

En otro orden, Cóppola explicó que los riesgos de un parto natural son hemorragias, sangrados y desgarros vaginales pero que estos son muy bajos. Aseguró que las cesáreas tienen los mismos peligros que los partos naturales, pero subrayó que los peligros de sangrados y de infecciones superan al de los partos naturales a la larga, “cuanto más cesáreas se hagan, más superan”, indicó.

Para controlar el número de cesáreas, el ginecólogo aseveró que hay que fomentar el parto natural debido a que “la cesárea tiene mucho marketing y hubo una tendencia durante muchos años a intervenir en el proceso de parto”. En la misma línea, sostuvo que “ahora las evidencias científicas nos están diciendo que esta intervención es nociva muchas veces” y que hay que “volver al parto no intervenido, no hacer acciones médicas y esperar que se desenvuelva sin intervenciones”.

Por otra parte, Gilda Vera aseguró que en Uruguay hubo un estudio en el 2000, donde el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) empezó a estudiar a la cesárea y llegó a la conclusión de que “aumentaba su porcentaje antes de navidad, año nuevo, previo al carnaval y antes de las vacaciones de turismo en Uruguay” lo que conlleva a pensar la incidencia de un posible factor económico.

¿Ventaja económica?

Cóppola indicó que “el acto médico es toda intervención que realice el profesional”. A modo de ejemplo expresó  que “hasta poner los sueros significa un acto médico, porque si una mujer en un parto espontáneo no lo necesita, si ponés uno, estás dando una medicación e interviniendo médicamente”.

Sin embargo, afirma que los actos médicos “en principio” no desencadenan en ventajas económicas para los médicos.

En lo personal, sostengo que en realidad en el parto contra la cesárea, el médico no se beneficia, porque no es que se paga más la cesárea que el parto. Incluso, en lugares donde no se abona ni la cesárea ni el parto, las cesáreas aún predominan”, afirmó.

Sobre este punto, Cóppola dijo haber recibido varias críticas, pero se defendió diciendo que “una cesárea dura una hora mientras que un parto dura muchas horas más” y que “en términos relativos una cesárea se paga mejor”.

Consultado sobre cómo se puede hacer negocio siendo ginecólogo, respondió: “de la misma forma que siendo panadero. No creo que el aumento de cesáreas sea por sacar tajadas económicas. Para mí es mucho más complejo que eso, es una explicación medio simple pero que no condice bien con el aumento que es mundial”.

Cóppola dijo que las cesáreas las pagan las instituciones, “salvo en lo que llaman parto a elección donde lo abonan las pacientes. Algunos seguros privados pagan la institución del parto a elección -contrato privado entre la paciente y su ginecólogo y no el médico de guardia.”.

Por el contrario, Vera dijo que el acto médico termina siendo una ventaja económica porque es “un plus que cobran los profesionales”. “No tengo idea cuánto cobran por realizar una cesárea, creo que depende de los lugares. Pero si sé que el médico por acompañar el parto está cobrando más de 1000 dólares”, mantuvo.

A su vez, la partera contó que existe otra manera, aparte del acto médico, para que un ginecólogo pueda sacar provecho y hacer negocio como “el  no querer poner el DIU porque es un acto médico, esas fueron peleas muy grandes, ese dispositivo se pone completamente gratuito en el MSP, y ahora todavía hay lucha porque las mujeres dicen: ´pero a mí no me lo quisieron colocar´, el médico dice: ´yo te lo coloco por un costo x´ pero en teoría tendrían que cobrar ese DIU solo con una orden”.

No todo lo que brilla es oro

El número de cesáreas es mayor en los hospitales privados que en los públicos. En este punto, Cóppola aseguró no saber cuál es el motivo, pero opinó que “en el ámbito público hay menos cesáreas porque a diferencia de los privados, hay parteras en actividad que atienden partos”. “La actividad de parteras incide fuertemente en favorecer más al parto que a la cesárea”, añadió.

 En la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) se pagan las cesáreas pero no los partos naturales por un convenio con la Sociedad Anestésico-Quirúrgica (SAQ). “Al principio se pagaban ambas pero hubo un poco de abuso y se prefirió pagar sólo las cesáreas y los partos tocúrgicos (partos con fórceps -pinzas-)”, aseguró.

Por otro lado, Vera afirma que la diferencia “es el poder adquisitivo” porque “indudablemente en un hospital privado hay mayor forma de cobrar un acto médico y la cesárea se cobra más cara”.

La representante de la Casa de la Mujer, explicó que en Montevideo hay más cesáreas que en el interior porque “fuera de la capital las que hacemos los partos somos las parteras”. “En Montevideo no hay cultura de parteras, incluso hay quienes se sorprenden al descubrir que siguen ejerciendo”.

Hay marketing, estoy hablando de la mujer con poder adquisitivo alto, no es a todas las mujeres, la que se atiende en el británico –por ejemplo- pueden programar una cesárea más rápida y el niño nace el día que quieras”, agregó.

Finalmente, consultada sobre por qué Maldonado es el departamento de Uruguay con mayor tasa de cesáreas, contestó “poder adquisitivo queridos, Punta del Este, todo va por dinero”.

Marketing engañoso:

cesareas-3Cóppola aseguró que hay estudios donde se muestra una tendencia a que las futuras madres con contextos menos favorables tengan partos naturales y las de mejor situación económica, cesáreas.

Según dijo, “cuánto más nivel económico, más les llega el marketing fantasioso de que la cesárea es más segura que el parto por lo que las exigen más. Esta puede ser una de las diferencias también entre privado y público aunque también creo que el tema de las parteras incide”.

Por otra parte, certificó que la presión por parte de las mujeres a realizarse una cesárea “no es mucha” y que si existe “no incide en los porcentajes, parece que es marginal”.

Vera en este punto no concuerda con Coppola. Si bien afirma que no todos los médicos inducen a las embarazadas a realizarse una cesárea, hay un gran porcentaje de ellos que sí lo hacen.

La tasa de prematuridad está aumentando en los países desarrollados a expensas de cesáreas, en interrupciones hechas por médicos. “Generalmente son prematuros leves pero eso tiene su efecto negativo, cada tanto uno ellos tiene consecuencias importantes y necesitan CTI”, dijo Coppola.

Lo mejor de lo peor: el Pereira Rossell

cesareas-4República Dominicana es el país con la mayor tasa de cesáreas en el mundo con un 56%, un 1% más que México y Brasil que tienen 55%. “Nosotros tenemos 44,2% y va subiendo dos por ciento por año”, dijo Coppola.

En la misma línea, pronosticó que “en dos años estaremos en 50%. Estamos entre los más países con los porcentajes más altos del mundo, si sacamos los datos del Pereira Rossell y hacemos el promedio nacional sin él, va a dar por encima de 50%”.

Posteriormente, aseguró que al Pereira Rossell lo ve “bastante bien” pero que el sistema integrado de salud “no avanza lo suficiente” ya que “está desbalanceado hacia el sistema privado”. “No se logró equiparar la asistencia en los públicos y en los privado que es lo que tendría que haber ocurrido”, remató.

 

 

 

 

 

Este informe especial está hecho con base en una investigación de Marcos Harispe y Matías Pérez Aragoné presentada para la Facultad de Información y Comunicación

 

 

 

 

Admin Telescopio

Autor: Admin Telescopio

  • Manuel da Fonte

    Quisiera agregar a la discusión varios elementos, que en el artículo no se tienen en cuenta, y que son factores que influyen en la tendencia al aumento de cesáreas

    . En primer lugar hay que considerar la incidencia de los juicios por mal resultado fetal en el parto y la desprotección del obstetra en esa situación. La clásica pregunta frente a un mal resultado en un parto será: y porque no le hizo una cesárea?

    . En segundo lugar hay que tener en cuenta que hay por lo menos dos poblaciones diferentes entre las asistidas en centro privados y públicos:

    Mujeres jóvenes que empiezan a parir antes de la mayoría de edad y en gral. multíparas en hospitales, contra mujeres que tienen su primer embarazo añosas y muchas veces logrados por métodos de fertilización asistida, en los centros mutuales o privados.

    Es común que el primer parto sea después de los 35 años o incluso a los 40.

    El indice “normal o esperado” de cesáreas nunca puede ser igual en ambas poblaciones, que son muy distintas y no comparables.

    . En tercer lugar hay que tener en cuenta la diferencia de tiempo que insume la realización de un parto (un promedio de 8 a 12 hs) contra una cesárea que insume 1 hora únicamente. Esto tiene un peso importante para los ginecólogos que trabajan de retén o de elección. No ocurre lo mismo para el que está atendiendo el parto mientras realiza su guardia presencial o interna.

    En cuarto lugar, otro factor que tiene su peso es que el parto es impredecible e inmanejable, en cuanto a días y horarios en los cuales ocurre (noches y fines de semana o feriaros) y en cambio la cesárea tiene un margen de programación y manejo de los horarios y días de realización.

    O sea que no importa únicamente lo que se paga por una cesárea (que en muchos casos es lo mismo que lo que se cobra por un parto) sino el distinto empleo del tiempo que implica para el profesional actuante. Y esto a su vez depende de bajo que tipo de situación laboral actúa dicho profesional.

    .En quinto lugar hoy en dia está validado la cesárea por la sola voluntad de la paciente.

    .En sexto lugar el acceso a la analgesia del parto es gratis y universal en una única institución de nuestro medio.

    .En séptimo lugar hay que considerar la mejoría en los resultados en la mortalidad materno fetal en los últimos 60 años, sobre todo en los países desarrollados, y la influencia que tuvo en dicha mejoría la mayor disponibilidad para poder realizar cesáreas en forma rápida y segura.

    .En octavo lugar hay que tener en cuenta que tener un mayor número de pacientes con cesáreas previas, incrementa el indice de cesáreas si no se quiere incrementar el riesgo materno fetal.

    Todos estos factores deben tenerse en cuenta y sopesar la importancia e influencia de cada uno en cada institución y país, antes de emitir un juicio que sea válido acerca de si se tienen muchas o pocas cesáreas. De este análisis ponderado podrán salir recomendaciones que sean realmente efectivas.

  • Claudia

    Yo distinguiría la cesáreas programadas, de las que surgen espontáneamente durante o luego del trabajo de parto. Cuando una cesárea es programada, se sabe que hay un riesgo o complicación previa, que amerita la intervención quirúrgica.
    También están las cesáreas en que la mujer ya acordó , pagando, que va a tener a su hijo por cesárea, osea, ya está programada.
    Pero la enorme cantidad de mujeres que se someten a cesáreas después de que las dejan sufrir durante horas en el trabajo de parto, y luego les preguntan si quieren que les hagan cesárea. Ahí considero yo, que la gran mayoría está siendo manipulada, porque obviamente van a responder afirmativamente, nadie quiere sufrir. No estoy diciendo que son todas, sino una mayoría importante, que bien podrían ser asistidas de manera de tener parto natural.