Lunes, 19 de septiembre de 2016

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Los derechos humanos, la huelga de hambre y la ética médica, a propósito de Jihad…..

Estos días me he hecho muchas preguntas al observar el caso del Jihad XX , su huelga de hambre, las decisiones y motivaciones que ha presentado, las resoluciones tomadas en función de su estado de salud, entre otras. Me propuse investigar y compartir con ustedes los elementos que podríamos tener en cuenta en este caso, cuya complejidad involucra la ética, el derecho a la vida y a otros derechos fundamentales, las obligaciones sanitarias en estos casos, la privacidad del huelguista, entre otras cuestiones.

El artículo 3 de la declaración universal de derechos humanos enuncia que Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Por otra parte, la constitución de nuestro país consagra en su artículo 7 que Los habitantes de la República tienen derecho a ser protegidos en el goce de su vida, honor, libertad, seguridad, trabajo y propiedad. Nadie puede ser privado de estos derechos sino conforme a las leyes que se establecen por razones de interés general.

Y en el 44 que el Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad.

Nombro en primer lugar estas referencias porque son las que emanan de nuestra Carta Magna y porque son las que reiteradamente han salido en el debate público, junto con el principio bioético de la autonomía.

Pero esta situación, que empuja – en tiempos de gran velocidad de información – a debatir  genera consecuencias más ricas, las que se advierten en los nuevos canales de intercambio y comunicación, siendo totalmente diferente a muchas y no necesariamente lineal.

Las cualidades que la hacen diferente son, para empezar, que este caso se contextualiza en una persona que está realizando una huelga de hambre, con un propósito concreto de re encontrarse con su familia, que a su vez es un refugiado con una complejísima situación vital reciente, que habla otro idioma y tiene otra cultura y que al día de hoy está llegando al extremo de su propia biología. Por tanto, cada paso que se dé con él tendrá una complejidad enorme conjugando todos los elementos detrás de estos términos y otros tantos.

La huelga de hambre es un medio de reclamo, tanto de orden personal, como un repertorio de protesta social que se ejerce y se ha ejercido en los más diversos contextos, empleándose como medio para obtener mejoras carcelarias, como mecanismo en apoyo de demandas sociales o económicas, como medio de negociación política o búsqueda de paz social como el caso emblemático de Mahatma Gandhi.

Precht y Faundes (2013) afirman que “la huelga de hambre es una forma de protesta social pacífica y extrema al mismo tiempo, en la que se tensionan valores centrales del individuo, como la vida y la libertad, porque vida y libertad se contienen en la esencia de la dignidad humana”. De acuerdo a estos autores, una huelga de hambre tiene algunos componentes que deberían considerarse para evaluar lo que se llama la proporcionalidad de la medida, y en consiguiente, tomar las decisiones sobre las instancias que surgen en ella. Estos son: que la decisión sea voluntaria, conociendo las consecuencias eventuales a las que se enfrentará especialmente en lo que refiere a la salud. Que tenga una finalidad concreta, que sea justa, es decir además de ser un bien en si mismo lo que se encuentre reclamando el huelguista, éste concepto sea compartido por el resto de la sociedad, teniendo como táctica la visibilización y la seriedad. Este aspecto es importante, ya que, nos preguntamos varias veces sobre la exposición mediática del hoy huelguista, en realidad forma parte del procedimiento, y necesario, ya que es la forma que se tiene para poder ejercer presión pública sobre los que tomarán decisión. Esto de todas formas incluye una ética en el manejo de esa visibilidad por parte de los medios, los tipos de imágenes, las visitas que recibe, entre otros.

Un punto importante es el eventual resultado de muerte, particularmente si se tiene en cuenta la cultura de donde proviene. ¿Se trata de un suicidio voluntario? ¿Es la conducta que se tome un apoyo a un suicidio? Toda la bibliografía consultada es clara en que una huelga de hambre no se trataría de una conducta suicida. La razón de esta consideración es que la finalidad perseguida no es la propia muerte, sino un objetivo para el que necesita estar vivo. Y entonces esta conducta tampoco debería interpretarse como un atentado al derecho a la vida. Lo que es muy claro que ante situaciones extremas en que se presente peligro inminente de vida es necesaria la intervención médica.

A su vez, la proporcionalidad de la huelga se identifica por un lado por la idoneidad de la misma, es decir, si la huelga de hambre es una medida eficaz para poder conseguir el objetivo buscado. También se considera la necesidad, identificada con la existencia de otras alternativas para lograr el objetivo perseguido. Estos dos aspectos, idoneidad y necesidad, determinarían desde el punto de vista ético la decisión eventual de la alimentación forzada del huelguista, llegado un extremo.

La tercera evaluación a la que debe ser sometida la medida restrictiva de derechos fundamentales declarada idónea y necesaria se denomina ponderación o examen de proporcionalidad en sentido estricto. En virtud de este examen se debe determinar cuál de los intereses en juego debe prevalecer por sobre el otro: los derechos fundamentales afectados por la medida que los restringe o bien los derechos fundamentales, bienes de jerarquía constitucional o bienes declarados por el legislador previa delegación constitucional cuyo favorecimiento pretende dicha medida.[1]

¿Ahora bien, desde el punto de vista ético, cuales otros elementos a tener en cuenta?

Existe bastante bibliografía a propósito de la ética en las decisiones sobre la huelga de hambre, pero es pertinente compartir algunos elementos generales.

De acuerdo a Reich [2]la bioética es el estudio sistemático de las dimensiones morales -incluida la visión moral, las decisiones, la conducta, las líneas de acción, etc.- de las ciencias de la vida y los cuidados sanitarios con el empleo de una variedad de metodologías éticas y en un planteamiento interdisciplinar”.

Distinguimos entonces dos componentes, la ética y la antropología integrados, para el estudio de la bioética.

Son muchas las corrientes de hoy que interpretan o definen la bioética, necesariamente para completar de acuerdo a la complejidad de las decisiones que se van necesitando tomar.

Una de las corrientes, de las primeras, identifica cuatro principios básicos para orientar el ejercicio de la bioética, la autonomía, la no maleficiencia, la beneficiencia y la justicia.

Solo me voy a detener en el de autonomía, porque en definitiva es el que está en juego en las actuales circunstancias. Porque se debe asegurar el principio de autonomía en la persona que sufre las consecuencias biológicas de la huelga, para tomar las decisiones con la máxima libertad posible.

“Un principio de respeto a la autonomía requiere que las personas estén capacitadas para ordenar sus valores y creencias y para actuar sin intervenciones controladoras de otros. Incluso si existe un riesgo que a los demás les pueda parecer temerario, este principio exige la no interferencia y el respeto a las opciones autónomas de otras personas.”[3]

En este caso se pone en juego la barrera idiomática, de cultura y de religiosidad…..por lo que es extremadamente importante asegurar la correcta información del involucrado de todos los componentes de su información. A propósito de esto, es interesante que en el Corán està expresamente preceptuado “No se autodestruyan” ( 2:195).

Otra compleja clasificación de corrientes éticas que pueden aplicarse en este caso son las llamadas éticas de mínimos y ética de máximos. La ética de mínimos es un grupo de acuerdos básicos de conducta sobre los que hay consenso universal. Lo que no implica que las existencias de estos acuerdos no deban profundizar la discusión en cada caso, considerando las visiones ya relatadas. La ética de máximos por otra parte considera todo lo relativo al caso particular, las creencias de la persona, el contexto que vive, etc. [4]

Recomiendo la lectura del documento: Huelga de hambre. “Actividad profesional y conflicto ético del equipo sanitario de apoyo” del profesor Mario De Pena entre otros, en los que protocoliza las acciones a tomar, entre otros, la necesidad imprescindible de integrar un equipo de trabajo multidisciplinario para poder abordar de forma continua estos casos, para tomar las decisiones más consensuadamente.[5] La extensión de la columna excede la posibilidad de poder compartir algunos términos de ella, especialmente dirigido al equipo de salud.

El Código de Ética Médica del SMU dice en su artículo 44 que No es válido éticamente que el médico imponga tratamientos que violen la decisión válida de un paciente que libremente ha decidido, por causa de su enfermedad o por estar haciendo huelga de hambre, rechazar los tratamientos que se le indiquen.

En el marco de este análisis resulta pertinente destacar el derecho – a nuestro criterio – que todos los integrantes del equipo de salud tienen respecto de la presentación de la objeción de conciencia para el caso de que se decida no seguir con soporte vital y algunos de los que intervienen no están de acuerdo con lo que sucedería. Esto es tan importante y ético como el respeto a la libertad del que está ejerciendo la protesta a través de la huelga de hambre.

Finalmente, corresponde recalcar que el objetivo de esta columna no es juzgar a Jihad Dihab, ni las conductas que se han tomado en cada caso, médicas, jurídicas, humanitarias. Por el contrario el principal propósito es tratar de reflejar la profunda complejidad que tiene cada decisión que tomemos cuando hay derechos fundamentales en juego. Es altamente necesario un continuo debate de la bioética no solo en el ámbito médico, sino en el jurídico, en las comunicaciones y en lo social. Salvaguardando el derecho a la libertad de pensamiento es imperativo tener la mayor cantidad de elementos posibles para el análisis de los casos, porque un día nos tocará ejercer el principio de autonomía y decidir sobre nuestra propia vida.

La humanización de los problemas que sufren las personas, sin encuadres inflexibles, podrá ayudarnos a tomar decisiones más humanitarias, y en tal sentido ojalá que los instrumentos compartidos hayan aportado en el sentido de facilitar algunas respuestas.

 


 

[1] Faundes Peñafiel, Juan Jorge, & Díaz García, L. Iván. (2014). PROPORTIONALITY EXAM OF INCARCERATED PEOPLE’S HUNGER STRIKE AND THEIR FORCED FEEDING IN JUDICIAL DECISIONS. Estudios constitucionales, 12(2), 137-186. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-52002014000200006
[2] W.T. Reich, Encyclopedia of Bioethics, Mac Millan, New York 1978.
[3]T. L. Beauchamp y J. Childress
[4] Ética de la huelga de hambre https://books.google.com.uy/books?hl=es&lr=&id=LDURCPt-PlwC&oi=fnd&pg=PA113&dq=efectos+huelga+de+hambre&ots=Rc1mI24BlT&sig=MTvtLhwgfwg85ZvN13RTwLw-_Bk#v=onepage&q&f=false
[5] http://www.smu.org.uy/dpmc/pracmed/temas/ddhh/ayuno.pdf

Cecilia Hackembruch

Autor: Cecilia Hackembruch

Doctora en Medicina. Especialista en economía de la salud y calidad de servicios de salud. Health senior manager. Directora de ISALUD URUGUAY, Escuela de Gestión de Ciencias de la Salud.