Lunes, 5 de octubre de 2015

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Medicamentos de alto costo, caminos recorridos y otros por recorrer

En los últimos meses hemos conocido a través de los diferentes medios de comunicación y difusión, casos en los que se solicita colaboración para el acceso a medicamentos o intervenciones de alto costo.

Con independencia de los resultados de los mismos, entiendo util compartir con ustedes algunos componentes que se deben tener en cuenta para tomar estos tipos de decisiones, al que le toque tomarlas, y de crear criterio sobre estos temas, al que toman la posicion de hacerlo.

Frecuentemente se percibe una sensación de desamparo ante determinadas situaciones de salud, y es habitual la crítica a eventuales fallas en el acceso a los servicios. En lo que refiere a salud es más frecuente la crítica de lo que no hay que el reconocimiento de lo que sí, tal vez sea esto en todas las disciplinas y pido disculpas si no me doy cuenta.

El que debe tomar las decisiones no es una persona desalmada con una lapicera en la mano, sino que es alguien al que le duelen todas las situaciones, y debe discernir con las herramientas disponibles cuáles son las medidas más adecuadas. Esto implica en ocasiones decir que no, si no hay alternativas de criterio para el sí.

El sistema sanitario somos todos. El mismo es una red de actores vinculados entre sí que se orientan a lograr el bienestar de salud de su población en general,  y en particular sobre cada uno de sus integrantes. La salud es un derecho consagrado por nuestra  Constitucion, y reconocido por legislación internacional, su protección es una de las funciones esenciales de la salud pública, cuya rectoría, y regulación es llevada adelante por el Ministerio de Salud Pública.

El objetivo de lograr el mejor estado de salud posible en la población está canalizado a través de programas, pautas, y ejecutado por prestadores, que indican a traves de sus profesionales los tratamientos  requeridos para cada dolencia, intervenciones diagnósticas, terapéuticas con diferentes tecnologías, entre los que se encuentra el medicamento.

El medicamento como bien social. De acuerdo a las afirmaciones que realiza el consultor en el área Federico Tobar, http://www.federicotobar.com.ar/nf_pdf2/Medicamentos.pdf podemos destacar la función social que cumple el medicamento. Es el canal principal que permite, en los casos indicados, la curación total o parcial de una dolencia.

¿Por qué la razón social del medicamento? Porque en un sistema con acceso universal, la equidad no se refleja solo en la cobertura del servicio sino en el acceso a lo indicado. Es fácil imaginar que si vamos al médico y no podemos obtener el medicamento indicado, no es probable que podamos mejorar. Otra razón, es la caracterización del medicamento como un bien de consumo de financiación regresiva. Es decir, quienes menos ingresos tienen, tendrán que gastar un porcentaje mayor de sus ingresos en la obtención de los mismos.

En el estudio realizado por el especialista, que vale destacar fue previo a nuestra reforma sanitaria, de las personas que no accedían a los medicamentos en Uruguay, la mayoría eran de los quintiles más pobres de la población. Esto, posiblemente en diferentes porcentajes por los cambios en programas y regulación de financiación de la reforma, seguramente se mantenga.

Estas investigaciones no están referidos a un grupo de medicamentos en particular, sino a todos, los baratos y los caros, los de indicación con mayor frecuencia y los otros.

Creo importante detenerme en este punto y destacar que hay posibilidad de problemas de acceso a todos los medicamentos, con independencia de su costo, porque depende de la posibilidad del que lo necesita de adquirirlo. Aquí comienza a “jugar” la siempre mencionada equidad. Sin acceso adecuado, no podemos configurar la equidad, una de las cualidades más caras que persiguen los sistemas en el mundo.

Por otro lado, frecuentemente las terapias menos onerosas son las que mayor impacto tienen en la salud poblacional, pensemos en el revolucionario impacto que tuvo el suero de rehidratación oral en la tasa de mortalidad de niños con diarrea. O las vacunas, de acceso gratuito, para prevenir y erradicar algunas enfermedades, con alta letalidad. Pero aun así, existen situaciones en que no se accede, por temas de precio, por temas de burocracia, u otros, en definitiva, no llegan a la mano del que lo necesita.

Un enorme desafío de los sistemas sanitarios del mundo está en este punto. Uruguay tiene una posición destacada positivamente en esto, por eso su perfil epidemiológico es asimilado a los perfiles del primer mundo. Porque las causas de mortalidad están vinculadas en su mayoría a patologías crónicas y no transmisibles, reflejando el éxito de políticas de varios años, y pioneras en muchos casos, que han permitido disminuir drásticamente la mortalidad por enfermedades transmisibles.

De todas maneras, si tomamos la mortalidad por segmento de la población, especialmente en los casos de la mortalidad de niños, observamos un mayor peso en grupos sociales vulnerables en esas enfermedades que a nivel global del país se han erradicado. Esto no tiene que ver con el acceso a medicamentos específicamente, sino a otros muchos factores que exceden lo que quiero compartir en esta columna, pero que son necesarios combatir.

Medicamentos e intervenciones de alto costo. Herramientas para tomar la mejor decisión

Nuestro país cuenta con una herramienta desde 1980, dirigida a facilitar el acceso a tratamientos quirúrgicos, de alta complejidad, y medicamentosos, de altísimo costo, a todas las personas que lo requieran. Se configura como una estrategia y la institucionalización de la voluntad de acercar estos tratamientos a las personas. Me refiero al Fondo Nacional de Recursos.

Teniendo en cuenta las características de las técnicas, el precio progresivamente alto de algunos tratamientos, y las cualidades de la forma de enfermar de los uruguayos, es que la cobertura a través de este fondo es cada vez más amplia en cuanto a cantidad de procedimientos, e intervenciones.

Por otra parte, con el avance de las herramientas para tomar decisiones y  lograr un sistema de salud sustentable, se consignan métodos de estudio que facilitan garantizar lo más eficazmente posible el acceso a los tratamientos a quienes más se beneficiarán de ellos. Estas herramientas son las guías de práctica clínica basadas en la MBE (medicina basada en la evidencia[1]) y en los diferentes sistemas de análisis que provee la evaluación de tecnología sanitarias[2], cuyo pilar de análisis es también la MBE.

Es muy necesario el análisis de cada caso con estas herramientas, para llevar el canal de la justicia distributiva como principal motor, y llegar a la mayor cantidad de gente posible en lo que se necesite.

Sin dudas puede haber modelos perfectibles, la evolución de estas herramientas en los últimos años ha sido exponencial. Pero es importante recordar que el bien mayor es la sostenibilidad de un sistema sanitario que pocos países tienen, para que muchos puedan tener lo que necesitan.

Sin desconocer el derecho de individuos de agotar los caminos para acceder a determinados tratamientos, aun sin indicación precisa para su caso, o sin eficacia comprobada, la perspectiva global de la disponibilizacion de recursos a nivel nacional no debe descuidarse, y las herramientas globales no deberían alterarse, porque se convertiría una estructura y organización profesionalizada y tecnificada para mejorar el acceso, en peligrosa organización de base discrecional.

Por tanto, los caminos en estos casos naturalmente deben ser distintos.

El camino individual al que se acude con frecuencia es el llamado a la colaboración pública y a la judicialización del trámite, si se me permite el término. En el último caso, es deseable que las pericias se centren no solo en el objetivo principal, el deseo de acceder a determinado tratamiento, sino también en las evidencias que sustentan tal deseo, con la correspondiente base científica.

El principio bioético de la autonomía, uno de los cuatro principales de esta disciplina que rige el valor detrás de cada acto médico, la ética médica, implica la completa información al paciente sobre los tratamientos que se le proponen, con el mayor rigor en veracidad, eficacia, eficiencia, y efectos secundarios. Es necesaria esa información para que se sustente un adecuado reclamo para acceder a lo que se solicita.

Ejemplos hay muchos, de otros países que no cuentan con los fondos de financiación de enfermedades catastróficas, como nuestro FNR, y acuden sistemáticamente al camino judicial. Por esto entiendo, con una perspectiva salubrista, que es muy necesario tener en cuenta todas las variables para juzgar y poner a consideración pública casos individuales, ya que somos testigos en varias oportunidades la utilización de casos que son puestos como ejemplos de injusticias, pero sin los suficientes elementos que sostengan esas posiciones.

Esto hace daño a la confiablidad del sistema, que en nuestro país es uno de los de mayor cobertura y mejor acceso entre muchos, aun con muchas cosas por mejorar, habiendo un gran camino recorrido. Si la población no confía en el sistema, se configura en sí mismo un riesgo para su salud.

Me parece importante por eso acompañar esta nota con el link a la información de todos los procedimientos que autorizó el FNR en el 2013, y el catálogo de medicamentos que cubre si se acompaña la solicitud con los correspondientes protocolos.

http://www.fnr.gub.uy/?q=tratamientos_con_medicamentos

http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/estadisticas/ia2013/ia_aut_2013_1.pdf

Quienes toman las decisiones se enfrentan  entonces ante un dilema difícil de resolver, entre la necesaria ecuanimidad ante decisiones generales, y la posibilidad de no satisfacer todos los requerimientos individuales.

La población como actor indiscutible para tantos impulsos positivos de bien general, debería entonces  incorporar estos componentes de análisis, para promover la decisión más justa, para uno, y para todos.


 

[1] uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma de decisiones en la atención a los pacientes individuales

[2] Proceso de análisis e investigación, dirigido a estimar el valor y contribución  relativos de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendoademás en cuenta su impacto económico y social

Cecilia Hackembruch

Autor: Cecilia Hackembruch

Doctora en Medicina. Especialista en economía de la salud y calidad de servicios de salud. Health senior manager. Directora de ISALUD URUGUAY, Escuela de Gestión de Ciencias de la Salud.

  • Florencia Cornu Laport

    Estimada Cecilia: Coincido en algunos puntos de tu análisis pero me gustaría hacer algunos comentarios sobre otros, con los que discrepo.

    Es frecuente que, cuando se aborda este tema, se acuda a generalizaciones y eso, en mi opinión, aleja la posibilidad de encontrar soluciones.
    Mencionas, por ejemplo : “sin desconocer el derecho de individuos de agotar los caminos para acceder a determinados tratamientos, aun sin indicación precisa para su caso, o sin eficacia comprobada…”
    Todos los casos que se están planteando en los medios tienen sobrada indicación del tratamiento y prueba de su eficacia. Cualquiera puede, si tiene interés, acercarse y corroborar este dato si siente que le faltan elementos para juzgar.
    Este es uno de los puntos más importantes: lo que se viene pidiendo, desde la campaña de la que participo y desde hace años, no es que se suministren medicamentos sin indicación precisa o sin eficacia comprobada. Eso es lo que planteaba el proyecto de Pedro Bordaberry, que sugería que fuera suficiente la indicación médica. Nosotros lo que planteamos es que , cuando existe indicación precisa o se ha demostrado su eficacia en el caso concreto, el medicamento se otorgue.
    No estamos pidiendo, entonces, cubrir una necesidad sicológica del paciente, ni atender a la inspiración loca de un médico tratante: estamos planteando dar medicamentos que tienen indicación pero que el MSP no ha incluido en FTM o bien por un tema de costos o bien por sus demoras en los trámites administrativos. Renglón aparte cuando el paciente ya ha podido acceder y ha demostrado su eficacia en el caso personal…no creo que pueda existir fundamentación legal, técnica o moral para no atender ese reclamo.
    El argumento presupuestal es también utilizado con frecuencia, pero nunca llegamos a saber cuál sería el real impacto de canalizar adecuadamente las necesidades insatisfechas. Aún sin hablar de dolor, de desprotección, de vidas a las que no se le da la oportunidad que merecen: Cuánto es el costo, por ejemplo, dejar sin tratar a una persona joven, productiva para que se vuelva una carga para la seguridad social? Cuánto es el costo de las hospitalizaciones y los procedimientos de soporte que va a necesitar por no contar con la medicación que haga más lento su deterioro? Cuánto cuesta dejar un niño huérfano 1, 2 , 5,10 años antes? No lo sabemos. Tenemos que decir ” si, creo” ante el discurso de la Administración, y aceptar que algunas vidas no valen lo suficiente.

    Luego dices : ” es deseable que las pericias se centren no solo en el objetivo principal, el deseo de acceder a determinado tratamiento, sino también en las evidencias que sustentan tal deseo, con la correspondiente base científica.” Bien, no solo es deseable, es así. Los peritos, en los juicios, informan al juez sobre todos esos aspectos:si el medicamento tiene indicación general para casos como el del paciente, si hay evidencia científica para proporcionarlo u otra que justifique negarlo, si el paciente tiene alguna otra alternativa. Si tienes interés, puedo hacerte llegar alguna pericia para que veas que eso que planteas como deseo es, justamente lo que sucede. Cuando un paciente le gana un juicio al MSP al FNR es porque realmente ha acreditado todos esos extremos y más: frecuentemente probó también la falta de fundamentación de la conducta del demandado, comportamientos contradictorios, falta de diligencia…

    Lo que pone en riesgo la confianza en el sistema no son los pacientes en la televisión: son los procedimientos inadecuados e insuficientes que, ahora salta a la vista por primera vez para muchos, pone a personas de carne y hueso frente a la realidad de sentir que su vida no vale lo suficiente.
    Lo que nosotros proponemos no es que se de absolutamente todo lo que uno cree que necesite: lo que proponemos es que el sistema no deje desamparadas a las personas cuando lo que necesita no entra dentro de los medicamentos o tratamientos priorizados, pero se demuestra que es imprescindible para prolongar o mejorar su vida.
    Lo que proponemos es que se cree un procedimiento de corte médico para que el caso sea analizado desde la perspectiva de un comité de expertos, que haga el mismo análisis que pedimos a los peritos en el proceso de amparo, que permita el seguimiento del paciente. Hay que evitarle pasar por el periplo judicial pero no por la vía de limitar su acceso a la justicia, sino por la vía de crear instancias de protección.
    Lamentablemente, por lo que se puede ver en el Parlamento, el hilo se volverá a cortar por lo más fino.
    .
    Gracias por tu aporte, siempre es un gusto leerte.

  • Cecilia Hackembruch

    hola Florencia. Creo que lo que mencionas está abordado específicamente en el artículo publicado. No me quise referir a propósito a ninguna campaña, ni a ningún caso en particular, porque el abordaje de esta columna es estrictamente técnico, desde la perspectiva de la evaluación de tecnologías sanitarias. Y ese abordaje es el que propongo que se utilice al indicar el medicamento, al pelear por su acceso, y al dirimir el fallo para el caso que se resuelva por ese canal.
    no veo incompatibilidad con el proyecto de ley que mencionas, teniendo en cuenta que solo recomiendo que criterios seguir, o debería seguir el profesional, y que son absolutamente clínicos, como se define en el artículo al mencionar la medicina basada en la evidencia.
    el fragmento de parrafo al que haces referencia, me parece que pierde sentido con el concepto que pretendí dar en su contenido completo.
    Muchas gracias por tus comentarios, con intercambios siempre se construyen más puentes.
    un beso.
    cecilia.

  • Alicia Cardozo Merletti

    Estimada colega: sin perjuicio de lo interesante de su artículo quisiera hacer algunos comentarios. El FNR es una maravillosa herramienta, pero debe rever lo más rápido posible las prestaciones que brinda. Algunas ya no se justifican más, dado lo común de su uso y el bajo costo que hoy tienen; ej: la Eritropoyetina para pacientes en diálisis, que tiene un costo irrisorio en el momento actual, lo que permite que sea financiada por ASSE o las mutualistas en cada caso. Como esta medicación, algunos procedimientos hoy comunes, debieran ser absorbidos por el sistema y no ser financiados por FNR. Al mismo tiempo no puede desconocerse que la medicina va hacia tratamientos de alto costo (los biológicos por ejemplo) que permiten curación y control de enfermedades que antes eran impensadas. Esa es una de las líneas del futuro médico, son embargo el FNR se toma demasiado tiempo en aprobar estos fármacos o los aprueba para cuando el paciente no tiene otro recurso terapéutico. De esta forma en lugar de utilizar los recursos cuando pueden cambiar radicalmente la evolución de la enfermedad se los brinda cuando ya no hay más nada que hacer: parece un contrasentido, aún económicamente hablando.

    por último, no siempre se cuenta en determinado momento con todas las pruebas de la eficacia de un tratamiento y sin embargo hay que darlo: la zidovudina para el tratamiento de la infección por VIH se liberó al mercado sin pasar casi ninguna prueba y hoy continúa siendo uno de los pilares del tratamiento de la enfermedad.
    No es fácil tomar decisiones individuales, pero los médicos debemos considerar al individuo, porque si no la equidad no existe: se trata y se salva quien puede pagar, mientras los que no pueden se conforman con lo que el sistema les da.

  • Florencia Cornu Laport

    Comparto de principio a fin.

  • ROSARIO FIGUEROA

    totalmente de acuerdo!!!

  • ROSARIO FIGUEROA

    SIN DUDAS

  • Blanca Velázquez

    Muy de acuerdo con el comentario de la Dra. Cardozo.