Viernes, 24 de marzo de 2017

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Mortalidad infantil en Uruguay: lo que los numeros no muestran

La primera vez que, en mi profesión, tuve contacto con la muerte de un niño, fue durante mi primera rotación del internado, en el hospital de Maldonado. Llego una señora humilde, con su beba de unos 10 meses arropada, “porque no la podía despertar” después que le había dado de comer una galleta. Los pediatras inmediatamente intentaron reanimarla, por casi una hora, aunque ya era tarde. No olvido el llanto de esos pediatras veteranos. Fue de mis primeros grandes aprendizajes del ejercicio de la medicina. No te acostumbras nunca a la muerte de un niño.

Días atrás se presentaron en el MSP las nuevas cifras de mortalidad infantil (MI), además de otros indicadores de salud materno infantil, prioridad asistencial histórica de nuestro sistema sanitario.

La MI se calcula con el cociente de la cantidad de niños fallecidos menores de un año en un periodo de tiempo dividido la cantidad de niños nacidos en ese año, cociente que se multiplica por 1000.

Hay dos subgrupos que se miden sistemáticamente, porque reflejan una orientación para las políticas a desarrollar. La mortalidad neonatal, que es la más difícil de disminuir, llamada también mortalidad “dura”, y la post neonatal, la que se disminuye con políticas sociales, estrategias de prevención y promoción de salud, así como la aplicación de tecnología.

En Uruguay, la MI desciende en forma permanente en los últimos 50 años, con algunos ascensos puntuales relacionados con brotes epidémicos.

La mortalidad infantil ha sido un desvelo permanente para todos los pediatras, y para quienes han estado a cargo de las políticas públicas sanitarias y sociales, desde muchos años atrás.

En efecto, en 1974 el Dr. Ramón Guerra proponía el Programa Aduana, compuesto por una intensiva actividad de APS en los niños recién nacidos hasta el primer año, y la creación de las unidades de CTI pediátricas. Este programa fue implementado progresivamente, recibiendo un empuje importante de acuerdo al documento que adjunto, entre los años 1995/2000 donde se le incorporaron otros componentes, protocolos, se amplió la cobertura, acompañándolo además de una asignación presupuestal más importante.  http://docplayer.es/14843599-Implementacion-nacional-de-programa-aduana-asse-programa-aduana.html .

El programa continuo su desarrollo, integrando la actividad hospitalaria al primer nivel de atención, con sistemas de referencia y contrarreferencia.

Este modelo de intervención sanitaria se vio ampliado posteriormente con la creación de Uruguay Crece Contigo, comenzando con un plan territorial previo y constituido como nacional en 2012, incluyendo la cobertura a los niños menores de 4 años, y desarrollando fuertemente la educación y promoción para la salud, la lactancia materna, estrategias de soporte nutricional adecuado para un buen crecimiento y desarrollo en la etapa en la que “se juega todo” en la vida de las personas. La transversalidad en este programa vinculando otros ministerios y gobiernos departamentales, caracterizo a las estrategias desarrolladas[1].

Podemos nombrar también el plan de vacunación obligatorio, como otra intervención sanitaria coadyuvante en la prevención activa de enfermedades, algunas de ellas, potencialmente mortales.

De todas formas, podía encontrarse una diferencia en las causas de muerte según el prestador en el que se asistía, vinculado al segmento social del que provenían los niños, entre otros determinantes, que generaba mayor desvelo en los involucrados en la salud de la niñez.

 

Los jueves en el  Pereira

Entre 2001 y 2007 fui directora adjunta en el Pereira, y desde mi ingreso a esa función me delegaron integrar el comité de auditoría de historias de niños fallecidos en el hospital. Estaba integrado por referentes académicos de más alta formación de la pediatría y pediatría intensiva, así como anatomía patológica. Los jueves, durante largas reuniones, estudiábamos con el máximo grado de detalle cada historia. Las variables eran, diagnóstico, contexto social, situación nutricional, la alfabetización de la madre, el análisis de toda la evolución del niño en cada servicio del hospital, hasta la autopsia. Y con todo a la vista, cerrábamos el análisis haciéndonos dos preguntas, si el fallecimiento era prevenible, y si era evitable (si hubiera podido evitarse por medidas de salud pública).[2] El momento más crítico y discutido de la jornada era cuando tocaba catalogar la historia con esas dos variables. Si el proceso asistencial fue el correcto, si la atención se hizo esperar, si tenía los controles adecuados, si hubo negligencia. Luego de las conclusiones, en algunos casos, nos reuníamos algunos con los padres, especialmente si podía haber algún agente familiar coadyuvante, con el objetivo de prevenir, y también de informarles de lo sucedido.

Luego de casi 10 años de trabajo[3] , surgen las primeras recomendaciones para el desarrollo de intervenciones que pudieran disminuir las muertes evitables. Estas incluían  desde educación y puericultura hasta estrategias de intervención asistencial especifica.

En el periodo de mayor prevalencia de enfermedades respiratorias, para minimizar riesgos de infecciones coadyuvantes, se desarrollaba el plan invierno, y se implementaron salas en cuidados moderados para ventilación no invasiva evitando ingresos al CTI. Estas infecciones eran la primera causa de muerte en el hospital.

Se recomendó reforzar políticas que permitieran profundizar abordajes de niños en situaciones de alto riesgo, y promover la institucionalización del programa MIL, que estudiaba a través de autopsia los casos de muerte inesperada del lactante, para seguir dando elementos para evitar estos desenlaces. En 2009 se promulgo la ley que formalizo este programa. Y desde más o menos el mismo tiempo la experiencia del modelo de auditoria del Pereira se expandió para todo el territorio nacional.

En las publicaciones a pie de esta publicación se detallan más ampliamente el resultado de estos trabajos.

La mortalidad evitable en el Pereira paso de ser mayor al 40% al inicio de estos estudios, al 16% en 2010[4], y siguió en franco descenso.

 

Que pasó en 2016?

La MI en 2016 fue de 7.99, habiendo sido un poco menor, 7.22, en el 2015. En números absolutos, esta tasa fue modificada porque hubo en 2016, 9 niños fallecidos más que en  2015.

Japón ostenta la MI más baja, siendo de 2, los países con mayor desarrollo, 5, el resto de Sudamérica, 19 y el mundo, 36.

En 2015 el 64% de los niños fallecieron por causas perinatales, y por malformaciones congénitas.

Esta cifra fue de 78% en el 2016.

Esto significa, que casi el 80% de los fallecimientos en 2016 fueron causados por las patologías más difíciles de combatir, y eran difícilmente evitables. Dicho de otra forma, las muertes evitables bajaron drásticamente en 2016, si lo comparamos con 2015.

La desigualdad en el case-mix de la MI, 5.4/mil  en el periodo post neonatal en 2007 al 2.6 en 2016, implica un enorme progreso en las fases más exigentes de la MI.

Hoy el desafío es el tratamiento y detección de las causas “duras” de mortalidad, las malformaciones y las asociadas al periodo del nacimiento.

Queda seguir por este camino y profundizarlo,  procurar detección precoz de las malformaciones congénitas, prevención de prematurez, instrumentar tecnologías para los tratamientos de las repercusiones de las enfermedades.

Los números son objetivos, pero a pesar de la caída sostenida de esta tasa en los últimos años, lamento haber leído en titulares solo que “aumentó la MI 2016/2015”.

Cada niño que muere duele a la familia, en forma irreparable, pero a los protagonistas de los equipos involucrados en su asistencia y cuidado, también. Y la búsqueda de razones, para encontrar nuevas soluciones, es continua.

Todavía recuerdo la pasión que se vivía en esas reuniones de los jueves, aun a 10 años de haberme ido del Pereira.

También puedo volver a percibir el dolor fuerte del alma, al final de la jornada, cuando encontrábamos que se podía haber hecho algo más, en algún punto de la historia del niño que estudiábamos.

Esas cosas, son las que los números no muestran, y entendí de justicia compartir con ustedes.

 


 

[1] http://www.mides.gub.uy/innovaportal/v/41937/3/innova.front/uruguay-crece-contigo-ucc
[2] http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492003000300011
[3] http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v23n3/v23n3a03.pdf
[4] http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v83n2/v83n2a08.pdf

Cecilia Hackembruch

Autor: Cecilia Hackembruch

Doctora en Medicina. Especialista en economía de la salud y calidad de servicios de salud. Health senior manager.