Martes, 15 de marzo de 2016

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Nacer y morir en tiempo

Pocas cosas impactan más en una familia y en la sociedad que el fallecimiento de un niño.

Pero, también, pocos eventos son tan sensibles a las políticas públicas de protección.

No debe haber uruguayo que no se haya alegrado con la comunicación del Ministerio de Salud Publica en la que presenta la cifra de mortalidad infantil de 2015, que es el mínimo histórico. Nuevamente se consiguió descender la cifra tan poco querida.

Hay 7.3 niños menores de un año de cada mil nacidos vivos que fallecen en Uruguay. El único país que exhibe una tasa menor es Chile, con 7.02/1000 nacidos vivos. Gran evento para festejar.

Por esto, elegí este tema para compartir con ustedes cuales son las acciones que han hecho que sistemáticamente la mortalidad infantil bajara. Porque si de algo debemos estar seguros es que estos resultados no vienen sin acciones.

En primer lugar, me gustaría definir a que nos referimos cuando hablamos de mortalidad infantil. La mortalidad infantil es una tasa, que calcula la cantidad de niños menores de un año que fallecen, en relación a 1000 nacidos vivos en ese año.

Desde el punto de vista de los modelos de intervención para abordar este problema distinguimos, dentro de la mortalidad infantil, la mortalidad neonatal, que ocurre en los primeros 27 días de vida, y la postneonatal que se refiere a lo que acontece desde el día 28 de vida hasta el año.

Este indicador sanitario no sólo caracteriza la calidad del sistema sanitario del país, sino su calidad de vida. Consecuentemente, su disminución forma parte del grupo de objetivos de desarrollo del milenio, en el capítulo 4.

La evolución de la mortalidad infantil en nuestro país viene en descenso en los últimos 30 años, situación que está seguramente relacionada con componentes de calidad de vida. Esta disminución puede verse en la tabla correspondiente presente en el INE–ver http://www.ine.gub.uy/c/document_library/get_file?uuid=2f33429e-4e4d-42d6-801d-21e123685ccd&groupId=10181–donde se ve la evolución de ambos componentes de la mortalidad infantil en los últimos 30 años.

 

Mortalidad_ine

 

¿Que representa esta tabla? La mortalidad neonatal tiene un componente mayor como determinante de la mortalidad infantil general, pero en términos absolutos su descenso ha sido más pronunciado que la mortalidad post neonatal, con un descenso un poco más lento. La tabla registra hasta el 2012 porque son los datos disponibles en el INE, con componentes diferenciados. Suponemos que la evolución siguió siendo similar en los últimos dos años, y con descenso de la tasa global como ya lo sabemos.

Mortalidad neonatal. Causas. Reducibilidad.

Este componente de la mortalidad infantil está íntimamente ligado a dos elementos: a la salud perinatal–no solamente importa las condiciones de salud del nacimiento sino del embarazo–y al conocimiento médico y a la tecnología que han avanzado mucho respecto a las anomalías congénitas–una de las principales causas de muerte en este período–y al manejo médico de la prematurez. Y están ambas relacionadas.

La mejor manera de asegurar una adecuada salud perinatal es el control del embarazo. En los controles se detectan tempranamente patologías del niño por nacer y se puede intervenir sobre ellas muy tempranamente. También se detectan y tratan enfermedades de la madre–relacionadas o no con el embarazo–que perjudican directamente al feto. Y, por supuesto, estos controles son trascendentes para evitar o posponer al máximo la posibilidad de un nacimiento prematuro, elemento crucial en la vida del niño.

Las estadísticas reflejan que aproximadamente hay un 60% de madres que controlan adecuadamente su embarazo, y que hay un 10 a 15% de nacimientos prematuros en nuestro país. Esto representa una de las tasas más altas de la región. De todas maneras, el control de embarazo adecuado ha aumentado considerablemente, ya que hubo tiempos de mucha menor proporción.

Una de las intervenciones desde mi punto de vista más importante para esta evolución en los controles es la meta asistencial 1 que la JUNASA dispone deben cumplir todos los prestadores de salud. La misma consiste en conseguir que todas las embarazadas tengan los controles adecuados y luego del nacimiento también lo tengan los niños. Estos controles son gratuitos en todos los casos, y el cumplimiento de la meta determina un premio en la cápita que le entrega el FONASA a cada prestador.

Cuando hablamos de prevención y tratamiento de la prematurez no podemos dejar de nombrar a la Fundación Alvarez Caldeyro Barcia, creada en 1999, que interviene especialmente en el binomio madre hijo de los nacidos en el Pereira Rossel, donde nacen los niños de los contextos sociales más vulnerables, hijos de madres adolescentes, con pocos controles de embarazo, y prematuros. Esta fundación ha promovido y apoyado intervenciones como el banco de leche materna, despistaje neonatal de retinopatías, y otras que pueden encontrar en su página web http://www.facb.org.uy/index.htm

Más allá de la alta tasa de prematurez, el conocimiento de los neonatologos ha permitido que la supervivencia de los niños que nacen prematuros sea mayor y con mucha mejor calidad, elementos que impactan directamente en el indicador.

Otras causas de muerte neonatales son las malformaciones congénitas. Hay alrededor de 1000 niños que nacen en el Uruguay que padecen malformaciones. Las cardiopatías congénitas tienen una tasa de mortalidad que si bien es importante también ha ido disminuyendo. El control del embarazo incide en la detección temprana para su abordaje inmediato, y conseguir mayores posibilidades de sobrevida.

Sin querer prolongarme más en este componente de la mortalidad infantil, entiendo que es muy importante su conocimiento y la observación de su evolución, además de considerarlo el componente más difícil de corregir, de hecho se conoce con el término “mortalidad dura”, por ser la más difícil de modificar. De todas maneras, como se ve en la evolución en nuestro país, año a año se va combatiendo.

Mortalidad post neonatal. Causas. Intervenciones. Reducibilidad.

Sin ninguna duda este componente es el que nos exige más como sociedad. En esto no solo juega el conocimiento médico, sino que al contrario, requiere de intervenciones múltiples no médicas para poder proteger al niño de manera saltear los riesgos que pueda tener.

La mayor parte de las causas de este componente de mortalidad, además de las que son comunes a las neonatales como son las malformaciones congénitas, se incorporan especialmente las infecciones, la enfermedad traumática, malnutrición, y otros elementos de vulnerabilidad social que determinan un riesgo para que suceda lo que nadie quiere.

En relación a esto, nuestro país tiene una tradición de políticas en relación a la protección a la infancia que son dignas de enumerar:

  • En 1971 se crea el Programa Aduana, el que tiene una implementación completa para el área de Montevideo en 1976 y usuarios de MSP, definiéndose y continuando siempre como un plan prioritario de protección a la infancia entre los 0 y 3 años, realizando seguimiento y detectando riesgos. En 2006 todos los prestadores de salud de Montevideo debieron implementar este programa y en 2008 se extendió al interior del país. En el enlace a continuación se pueden visualizar todas las estrategias que se llevan a cabo en este plan http://www.agev.opp.gub.uy/observatorio_docs/publico/evaluaciones_did_salud_2012_2013.pdf
  • En 1982 se crea el plan nacional de inmunización obligatoria (Programa Ampliado de Inmunizaciones, PIA, también conocido como Certificado Esquema de Vacunación). En el momento de su puesta en práctica, la inmunización se hacía para prevenir enfermedades relacionadas a 8 microorganismos. Hoy este plan tiene un abordaje de 15 microorganismos, extensión que ha acompañado el conocimiento de la epidemiología y la posibilidad, a través de nuevas vacunas, de reducir la mortalidad. Una de las medidas que tuvo más impacto fue la incorporación al PAI de la vacuna contra el Hemophilus Influenzae en 1996-1997. En el link http://www.chlaep.org.uy/descargas/programa-inmunizaciones/coberturas-vacunacion1987-2013_noviembre2015.pdf se puede observar la cobertura de vacunaciones desde su implementación, componente trascendente en la vida de los niños.
  • Con la constante finalidad de abatir todos los riesgos posibles para la mortalidad infantil, se crea en 1988 el Plan CAIF. http://www.plancaif.org.uy/  Con el avance de los años se han aumentado las coberturas de las actividades, y su alcance. Especialmente el plan se ocupa de proteger la salud y detectar riesgos de los niños hasta 3 años, y han aumentado los puntos de trabajo en el mismo. En este plan como en otros existe una sinergia entre gobierno, organizaciones no gubernamentales, intendencias municipales, que facilitan las acciones que se desarrollan.
  • La adopción generalizada de las sales de rehidratación oral a partir de 1985-86 que permitió el tratamiento más oportuno y eficaz de la deshidratación del lactante por enfermedad diarreica.
  • La estrategia de más reciente aplicación y que ha integrado algunos de los programas ya existente, incorporándose otros, es el Programa Uruguay Crece Contigo http://www.crececontigo.opp.gub.uy/ . De acuerdo a lo que dice el propio portal, las acciones se realizan “a través de acuerdos interinstitucionales con INAU, MSP, ASSE, MEC, BPS, MVOTMA, INDA, ANEP, CAIF, Intendencias Departamentales, Ministerio del Interior, SINAE, entre otros, que buscan fortalecer las acciones sistémicas e integrales necesarias para brindar oportunidades y garantizar derechos a todos los niños y niñas y sus familias. El modelo de intervención que propone Uruguay Crece Contigo recoge la trayectoria de dos programas que han sido muy exitosos: “Chile Crece Contigo” a nivel internacional y “Canelones Crece Contigo” a nivel nacional.” Para cumplir con este cometido realiza diversas intervenciones sinérgicamente para poder detectar y prevenir situaciones de riesgo, proteger a los niños en contextos vulnerables y sus familias, y promover una vida que contemple la equidad y el acceso a los componentes que ofrece la sociedad para un mejor crecimiento y desarrollo.

Lecciones aprendidas

Podría estar transmitiendo en forma muy entusiasta, ya que tuve el privilegio de trabajar en algunas de las actividades nombradas, sobre las intervenciones que se realizan para proteger a la infancia en nuestro país. Ejemplo somos en este punto para toda Sudamérica, ya que estamos casi empatados en la mortalidad infantil más baja de esta zona del continente.

Lo que me propuse en esta columna es evidenciar que estos resultados no nacen por “generación espontánea”, sino por años y años de trabajo sistematizado con un solo objetivo. Y lo que destaco especialmente de estos desarrollos es que, lejos de abandonar unos y probar otros, han tomado lo mejor de cada cosa, y han complementado y desarrollado lo que la evidencia y las posibilidades sociales y técnicas han permitido.

Estas intervenciones son sinérgicas sociedad/gobierno central/ONGs/intendencias, y producto de la acción de tantos voluntarios de los que nunca se sabrá su identidad.

Hace un par de días escuché a la Subsecretaria del Ministerio de Salud Pública decir que la política de protección a la infancia merece ser una política de estado. No puedo estar más de acuerdo. Y tomando ejemplo de esto,  invito a considerar otras políticas sanitarias en este contexto.

Hay mucho por hacer en salud aún.

Felicitémonos por el resultado obtenido de esta estrategia y propongámonos seguir en este camino para trabajar en otras.

 

 

 

Cecilia Hackembruch

Autor: Cecilia Hackembruch

Doctora en Medicina. Especialista en economía de la salud y calidad de servicios de salud. Health senior manager.