Lunes, 25 de julio de 2016

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Suicidio en Uruguay, del diagnóstico a la acción

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Tomado de https://pt.wikipedia.org/wiki/Suic%C3%ADdio

En los últimos días la sociedad se ha visto golpeada por la información de que la tasa de suicidio en 2015 fue la más alta en los últimos años, acercándose a las cifras más altas registradas en la historia reciente de nuestro país.

El suicidio y los intentos de autoeliminación no son un problema ajeno al conocimiento directo de todas las personas que estarán leyendo esta columna, y sus cercanos. Todos tuvimos amigos y compañeros de trabajo que fallecieron de esta manera, o que intentaron hacerlo. Todos hemos sido testigos de la gravedad inherente a este problema a su núcleo más cercano, y posiblemente muchos, en la charla, y contención de familiares, o por percepción directa, hayamos visto elementos que podrían habernos advertido de la situación que esta persona estaba viviendo.

El año pasado a propósito del día mundial de la prevención al suicidio escribí una extensa columna sobre las características de los factores de riesgo y la descripción del problema desde el punto de vista sanitario. Por esto, y porque entiendo que debemos actuar en forma urgente, es que voy a tomar esta columna como continuación de aquella, disponible en este link [1].

Solo comentaré que los factores de riesgo y especialmente los factores protectores para las personas que intentan o cometen suicidio son comunes a los que presentan adicciones, accidentalidad, violencia doméstica, y otros males prevenibles asociados a componentes del contexto personal, familiar y educativo.

Por tanto una primera afirmación es que estamos ante un grave problema de salud pública que es altamente prevenible.

Entiendo muy pertinente aclarar que cuando hablamos de problema de salud pública no me refiero al Ministerio correspondiente, ni siquiera a los organismos estatales.

En la declaración de Alma Ata que define la atención primaria en salud, incluye como actores de salud a la comunidad entera, esa es la esencia. La figura que acompaña esta definición es especialmente descriptiva. Solo un componente y me animo a decir el ultimo, es el que conforma la red prestacional de la atención médica. Esto es, policlínicos, médicos,  hospitales, sanatorios.

Por tanto, si es un problema de salud pública es un problema de TODA LA COMUNIDAD, y como tal debemos tener conciencia de esto.

En las columnas siempre pretendo hacer énfasis en el rol activo que debe tener el usuario del sistema o su contexto social en la atención de sus necesidades de salud y prevención. El problema del suicidio es un ejemplo PARADIGMÁTICO.

Las últimas cifras

Fuente: Estadísticas Vitales – División Epidemiología – Ministerio de Salud

Fuente: Estadísticas Vitales – División Epidemiología – Ministerio de Salud

Fueron 643 personas que fallecieron por suicidio el último año.

De acuerdo a estudios en Uruguay por cada suicidio podemos decir que hay 12 personas que intentaron quitarse la vida. Las cifras de la OMS, plantea que son 20.

Aun teniendo en cuenta la  estimación local, de acuerdo a estos estudios, significa que en 2015 hubo 7716 personas que intentaron suicidarse.

El 5% de los suicidios fueron en personas entre 10 a 19 años. Por tanto, podemos inferir que hubo 412 niños o adolescentes que intentaron quitarse la vida en 2015.

De acuerdo a un trabajo de profesores de pediatría [2] 25% de los que intentan suicidarse consultan. De estos, 30% tienen una patología psiquiátrica y el 60% no siguen o no acceden a un tratamiento.

De estos 412 niños, de acuerdo al mismo trabajo, 40% tendrán un segundo intento de autoeliminación en los dos siguientes años y es probable que se suiciden en 10 años el 10% de ellos. Estamos hablando de que existieron 35 casos en 2015, y aun en una aproximación conservadora, sin tomar estándares internacionales, más de 40 personas, hoy niños, se suicidarían en los próximos 10 años.

Por otro lado, existe evidencia que el que intenta suicidarse tiene entre un 38 a 47 veces mayores probabilidades de morir por suicidio  que los que no lo hicieron.

suicidio-2Por razones científicas y características del problema, multicausal, no me atrevo a proponer hacer linealmente el cálculo en todos los segmentos etarios conocidos, pero con esto ya podemos inferir que nos podríamos estar adelantando a más de 40 muertes el día de hoy.

Lo que si encuentro alarmante es que de acuerdo a las probabilidades debió haber más de 7000 intentos de autoeliminación, y se registraron algunos más de 3000. Esto puede implicar que no consultaron, pero es muy visible cuando vemos la distribución de notificaciones por departamento que claramente hay una sub notificación de este problema, y creo, es uno de los primerísimos problemas a abordar, porque si no sabemos a ciencia cierta y localmente a lo que nos enfrentamos, difícil que pongamos remedio.

Del diagnóstico a la acción

Con la línea de análisis que traigo, entiendo pertinente hacer algunas precisiones en lo que respecta a las estrategias que deberían abordarse con urgencia, porque, que la tasa de suicidio de Uruguay es de las más altas del mundo ya es una evidencia conocida.

Reitero primero que el abordaje de este problema no se restringe a lo asistencial, ni siquiera a redes formales de actuación. Cada ciudadano adulto debe ser consciente de la responsabilidad frente a la salud de su conciudadano, y ser actor proactivo en el apoyo de la misma.

suicidio-3Por las cifras compartidas estamos frente a un problema de URGENTE TRATAMIENTO.

Soy muy consciente de las dificultades en la implementación de este tipo de estrategias, ya que he estado a cargo de instituciones públicas y privadas, así como educativas en los últimos 20 años de mi vida. Por tanto aprovecho este espacio de comunicación a hacer propuestas con un espíritu de máximo respeto a los que hoy trabajan en este tema, y con la intención exclusiva de aportar ideas para la acción.

  • Acción territorial: la mayor tasa la encontramos en los departamentos de la zona este, pero la mayor cantidad de casos son en los departamentos de Salto, Montevideo y Canelones, que por su amplitud poblacional no determina una tasa altísima como los de la zona Este. Por tanto, elegir estas zonas y ciudades para empezar un plan de contingencia a corto plazo podría ser una buena estrategia
  • Cobertura, y acceso : es altamente importante que la cobertura en la información y detección de los individuos en riesgo sea la más amplia posible. Por tanto, en este aspecto la formación y difusión de información a todos los actores sociales de las comunidades sobre este tema, focalizando en la prevención, es altamente importante. Esta tarea ya está planteada en el plan nacional de prevención al suicidio 2011-2015, que entiendo necesita profundizarse y ampliarse en cobertura. Los promotores de salud en estos casos son educadores, padres, ONGs, el carnicero y puestero del barrio, el amigo. Ninguno puede estar exento.

Especialmente en comunidades chicas con altas tasas locales se puede focalizar la acción de promoción.

Entiendo que las intendencias departamentales, por la llegada que tienen a cada ciudadano, en esto podría tener un papel clave. Por qué no distribuir información, organizar en alcaldías y espacios comunales actividades de información y promoción sobre esto? Al mismo tiempo, generar espacios sociales amplios y accesibles de recreación, cosa que disminuye la soledad, previene de otros problemas de salud ya nombrados, fortalece las redes de ayuda y contención, concientiza a todos por el otro.

  • Vigilancia epidemiológica, que está dirigida a problemas sanitarios poblacionales. Conociendo algunos grupos de gran riesgo, propongo vigilancia específica sobre este problema tomando como poblaciones centinela por ejemplo a los ciudadanos que recientemente han sufrido desastres locales, 17000 personas viven en Dolores, la cobertura para una acción como esta no debería ser dificultosa. Zonas de inundaciones, como las que anualmente vemos, pierden todo, vidas de familiares felizmente en poca proporción, pero si sus recuerdos y pertenecías personales. Esa situación de despojo constituye sin duda factor de riesgo, aun cuando se les preste la ayuda para recuperar lo material. Barrios periféricos, con alto nivel de violencia. Familiares de personas que se quitaron la vida. Son algunos de los grupos para trabajar.

Por otra parte, hay grupos ocupacionales de gran riesgo, entre otros mis colegas, que deben tener una vigilancia especifica. Hace un par de años se legislo sobre salud ocupacional obligatoria especialmente en algunos sectores de la industria, incluyendo la salud. Puede ser este el marco para integrar esta vigilancia, ojala ya se esté haciendo. Existen buenas experiencias a nivel mundial de abordaje inmediato ante situaciones de crisis o alto impacto emocional para poder prevenir el burn out, y depresión en los equipos asistenciales o de trabajo. Pensemos ejemplos recientes de tragedias en lugares de trabajo, que por cuidado a ellos no nombro ya que son grupos muy reducidos de personas.

Otro componente de la vigilancia epiemiologica es la notificación obligatoria del intento desuicidio-4 autoeliminación. Esto esta normatizado, por lo que si no se cumple es el prestador que no lo hace. La concientización de esta y otras situaciones de notificación obligatoria si va por parte de los reguladores, cosa que me consta es poco cumplido  para algunas enfermedades en particular, y un problema serio a resolver del sistema y la JUNASA.

La notificación como inferí de los casos en los menores permiten hacer seguimiento específico como por ejemplo lo hace el programa aduana de los niños u otros donde con fines preventivos se localizan a las personas de riesgo con un seguimiento muy estricto.

Acceso al profesional sanitario

Hasta ahora he compartido estrategias comunitarias y de alguna incidencia asistencial para poder hacer promoción de salud y prevención en estos casos.

Pero sin duda existe una intervención privilegiada, tanto en la educación como en el tratamiento, de los profesionales especializados, psicólogos y psiquiatras.

Es de conocimiento de todos las dificultades de acceso a estos profesionales. Económica y de continuidad de atención.

Desde tiempos inmemoriales, el acceso económico a los psicólogos en nuestro país ha sido determinante para continuar o no con tratamientos necesarios, algunos de los cuales podrían evitar el problema que estamos tratando.

Por otro lado las listas de espera de los psiquiatras determinan un acceso restringido en todos los prestadores, tanto en primera consulta como en el seguimiento. Sin desconocer que los médicos generales, médicos de familia pueden tener un escalon en la continuidad de estos tratamientos, a través de los sistemas de referencia y contrarreferencia, la consulta y seguimiento de los especialistas, como pasa en otras enfermedades, es específicamente vital.

Por tanto, así como la comunidad tiene un gran desafío en la protección de sus propios integrantes, atención a signos que puedan dar lugar a intervenciones preventivas, el sistema sanitario tiene el ENORME desafío de corregir esta falta de acceso.

La atención especializada en estos casos y otros como las adicciones no admiten demoras.
El proyecto de ley de salud mental que se discute en comisión de salud del parlamento, y que extiende la cobertura de estos especialistas, posiblemente mejore este acceso, por tanto, cuidando la profundidad de su estudio como corresponde a una ley, pero teniendo en cuenta que la ley de salud mental vigente es de 1936 y es de las más antiguas en el mundo (de las vigentes) urge un tratamiento especializado. Por tanto en esto también los legisladores cumplirán un rol importante para este camino.

participacion-comunitaria-en-salud-24-728Concluyendo, estamos ante un problema de urgente tratamiento. No debemos admitir que en un país con una población tan pequeña los jóvenes fallezcan de causas prevenibles. El combate a las enfermedades infecciosas que nos hizo ejemplo en la región nos debe alentar a poder combatir estas enfermedades crónicas altamente prevenibles.

El 80% de los que se suicidan tienen algún tipo de consulta medica dos meses antes.

Van a escuela o liceo, tienen una red de amigos, trabajan, tienen familia.

No esperemos que los prestadores sanitarios aborden solos los problemas de salud. La base de los modelos exitosos son los comunitarios.

Que no nos gane la indiferencia. Porque podemos ser victimas de la indiferencia de otros.

Levantemos la mirada del celular y hablemos y veamos los ojos de los que están alrededor nuestro. La mirada es el espejo del alma. Allí podemos encontrar eventualmente motivo para ayudar.

Hasta la próxima

 

[1] http://eltelescopio.com.uy/suicidio-epidemia-nacional/

[2] http://opcionmedica.parentesisweb.com/articulos/intentos-de-autoeliminaci%C3%B3n-en-ni%C3%B1os-y-adolescentes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cecilia Hackembruch

Autor: Cecilia Hackembruch

Doctora en Medicina. Especialista en economía de la salud y calidad de servicios de salud. Health senior manager. Directora de ISALUD URUGUAY, Escuela de Gestión de Ciencias de la Salud.